Le remboursement de la sécurité sociale

Le choix d'une mutuelle nécessite de connaître tout d'abord les niveaux de remboursement de la sécurité sociale. Selon son statut dans la vie, la nature des droits en terme de sécurité sociale est différente. En principe, tout le monde bénéficie de la sécurité sociale, son mode de remboursement dépendant de plusieurs déterminants. C'est par le biais de cette sécurité sociale que chaque individu peut être protégé des conséquences de différentes situations qualifiées de risques sociaux comme la maladie. En règle générale, la Sécurité sociale applique le mode de calcul ci-après pour définir ses remboursements.

Les modes de calculs des remboursements de la sécurité sociale

Ce sera surtout votre statut qui va déterminer la nature de vos droits dont vous pouvez bénéficier en tant qu'individu assuré. Mais de manière générale, si vous tombez malade, la sécurité sociale participera à hauteur de 70 % de la base de remboursement pour votre assurance maladie. En principe la sécurité sociale définit deux types d'éléments qui permettent de calculer les remboursements de la sécurité sociale. Tout d'abord, il y a le tarif de convention (la base de remboursement), puis le pourcentage accordé.
- Le tarif de convention concerne la facture de votre prestation en termes de santé. C'est-à-dire que la sécurité sociale a déjà défini un tarif de convention pour tous vos dépenses chez le médecin, à l'hôpital et chez les autres professionnels de la santé. Par exemple, vous allez chez un médecin (non conventionné) et celui-ci vous facture 35 € pour la consultation. Or la sécurité sociale a fixé un tarif de convention de 22 € pour une consultation. Alors, la sécurité sociale ne basera le calcul de votre remboursement que sur ce dernier tarif.

- Le pourcentage accordé est celui qui définira la facture que la sécurité sociale va payer. Elle est généralement à hauteur de 70 % du tarif de convention. Donc si on se réfère à l'exemple ci-dessus, la sécurité sociale ne payera que 70 % de 22€, c'est-à-dire 15.40 € en remboursement de la consultation.
D'où notamment la nécessité d'une couverture santé complémentaire, qui pourra au moins garantir un remboursement à 100%, voire plus, de ces tarifs de convention ; surtout au niveau des postes santé qui souffrent les plus de remboursements insuffisants (poste optique, poste dentaire, pharmacie etc.). A noter que ceci ne concerne généralement que la branche maladie de la Sécurité sociale. Et pour de plus amples informations, n'hésitez pas à visiter le site ameli.